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CIRS-Palliativ -  eine bundesweite Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Palliativmedizin und allen Bereichen der Palliativversorgung im Rahmen von CIRSmedical.

Fehler und kritische Ereignisse in der Palliativversorgung

CIRS-Palliativ – ein gemeinsames Projekt der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZfQM)

Aus Fehlern lernen durch einen offenen Umgang mit Fehlern und kritischen Ereignissen, gewinnt auch in der Gesundheitsversorgung zunehmend an Bedeutung. Vor allem in der Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin liegen auf dem Gebiet des Critical Incident Reporting Systems (CIRS) positive Erfahrungen vor. Ab Mai 2011 steht nun mit CIRS-Palliativ auch für die Palliativversorgung ein webbasiertes CIRS zur Verfügung, mit dem ohne grossen Aufwand Berichte über Fehler, Beinahe-Fehler und kritische Ereignisse, die zu einem Fehler hätten führen können, eingestellt werden können. CIRS-Palliativ steht in Verbindung mit dem deutschlandweit und von diversen anderen Fachbereichen genutzte CIRSmedical. Nicht nur Ärztinnen und Ärzte, sondern auch die Pflegenden und Angehörige anderer Berufsgruppen sind aufgefordert, Fehler und kritische Ereignisse dem Meldeportal über die Adresse www.cirs-palliativ.de zu melden. Die Berichte können sich auf medizinische, pflegerische, juristische, psychosoziale und ethische Aspekte beziehen – wichtig dabei ist, dass es sich um Ereignisse handelte, die mit einer (vermeidbaren) Gefährdung eines Palliativpatienten bzw. seiner Angehörigen in Verbindung gebracht werden können. Die ins CIRS-Palliativ eingehenden Berichte werden von Mitarbeitern des ÄZQ anonymisiert (falls nötig) und freigegeben, so dass keine Rückschlüsse auf den konkreten Einzelfall möglich sind. Im Anschluss daran werden die Berichte von einem aus Mitgliedern der DGP gebildeten Fachteam überprüft, erhalten Feedback Kommentare oder Empfehlungen zu Konsequenzen, die allen Lesern von CIRS-Palliativ zur Verfügung stehen.

CIRS-Palliativ ist ein wichtiger Beitrag zu einer offenen und verbesserten Fehlerkultur in der Palliativversorgung. Bei CIRS-Palliativ geht es nicht darum, Ärzte oder andere Berufsgruppen in der Palliativversorgung an den Pranger zu stellen, sondern einen kritischen und selbstkritischen, nicht tabuisierten Umgang mit Fehlern zu fördern bzw. Erfahrungen so aufzubereiten, dass möglichst viele davon profitieren können.


Projektverantwortliche und Ansprechpartner:


Prof. Dr. H. Christof Müller-Busch, DGP (muebu@t-online.de)

Dr. med. Isabel Kiesewetter MSc  (Isabel.Kiesewetter@med.uni-muenchen.de)